Pensamentos Repetitivos Que Não Param: O Que os Alimenta

Pensamentos repetitivos são episódios em que a cabeça volta ao mesmo assunto sem produzir decisão nem acção. A psicologia chama-lhes ruminação, e a definição de referência é de Susan Nolen-Hoeksema: «um modo de responder ao mal-estar que consiste em focar-se repetida e passivamente nos sintomas de mal-estar e nas suas possíveis causas e consequências», na revisão publicada em Perspectives on Psychological Science em 2008.

Três palavras da definição de Nolen-Hoeksema fazem a diferença. Repetida, porque o assunto volta. Passivamente, porque não sai nada dali. E modo de responder, porque a ruminação não é o problema: é o que a pessoa faz quando aparece um problema, uma estratégia que promete uma resposta e não a entrega.

O que mantém os pensamentos repetitivos não é o assunto, é a promessa: a ruminação dá a sensação de se estar a trabalhar no problema, e é essa sensação que faz voltar mais uma vez. Nolen-Hoeksema, Wisco e Lyubomirsky descrevem o motivo consciente da ruminação como «compreender os significados profundos dos acontecimentos, obter discernimento e resolver problemas». O motivo é legítimo; o resultado é que não se chega lá.

O segundo mecanismo que alimenta os pensamentos repetitivos é o efeito da ruminação sobre a própria capacidade de resolver. Na revisão de 2008 de Nolen-Hoeksema, Wisco e Lyubomirsky lê-se que «a ruminação no contexto de disforia parece interferir com a boa resolução de problemas», e que induzir a ruminação em participantes já disfóricos os leva a avaliar os seus problemas como «esmagadores e insolúveis». Quanto mais se dá voltas, pior parece o problema, e quanto pior parece, mais se dá voltas.

O terceiro mecanismo é o contexto, e é o único que não vem de um estudo, vem da clínica: os pensamentos repetitivos aparecem quando não há nada a competir pela atenção, no trânsito, no duche, na cama.

Ruminação e preocupação distinguem-se pela direcção no tempo. A ruminação vai para trás: «rever acontecimentos passados, perguntar porque é que aconteceram, e pensar nos significados desses acontecimentos». A preocupação vai para a frente, e «foca-se em ameaças que podem ocorrer mas ainda não ocorreram» (Nolen-Hoeksema, Wisco e Lyubomirsky, 2008).

Os temas também diferem: a ruminação organiza-se à volta de valor pessoal, significado e perda; a preocupação, à volta de ameaças antecipadas. Nolen-Hoeksema, Wisco e Lyubomirsky registam que as duas estão correlacionadas, mas que «os estudos que comparam directamente medidas de ruminação e de preocupação concluem que são estatisticamente distinguíveis».

A consequência é prática. Quem rumina não fica melhor com planos de contingência: o assunto já aconteceu e não há nada para planear. Quem se preocupa não fica melhor com explicações do passado. Quando a preocupação é constante, transversal a vários assuntos e dura meses, entra no território da ansiedade generalizada [blocked].

A diferença entre pensamentos repetitivos e pensamentos obsessivos tem duas marcas. Um pensamento obsessivo, na definição do Serviço Nacional de Saúde britânico, é «um pensamento, imagem ou impulso indesejado e desagradável que entra repetidamente na mente, causando sentimentos de ansiedade, repugnância ou desconforto». A palavra que distingue é indesejado: o pensamento obsessivo é sentido como estranho a quem o tem e contradiz muitas vezes os valores da pessoa.

O pensamento repetitivo distingue-se do obsessivo em quase tudo: parece do próprio, parece razoável, e é por parecer razoável que se continua nele. Ninguém dá voltas a uma coisa que considera absurda.

A segunda marca que separa o pensamento obsessivo do pensamento repetitivo é o que vem a seguir. No quadro obsessivo aparecem compulsões, que o Serviço Nacional de Saúde britânico define como «um comportamento repetitivo ou acto mental que se sente necessidade de fazer para aliviar temporariamente os sentimentos desagradáveis provocados pelo pensamento obsessivo»: verificar, lavar, contar, repetir uma frase. A ruminação não tem ritual, não alivia nada e não termina em nada.

Quando os pensamentos são indesejados e obrigam a rituais para acalmar, o quadro tem nome clínico e tratamento próprio: perturbação obsessivo-compulsiva [blocked].

À noite os pensamentos repetitivos ficam piores por duas razões. A primeira é que desaparece tudo o resto: nem trabalho, nem ecrã, nem conversa. A segunda é fisiológica. Allison Harvey descreve o mecanismo em A Cognitive Theory and Therapy for Chronic Insomnia, publicado no Journal of Cognitive Psychotherapy em 2005. O modelo de Harvey propõe que a preocupação «activa o sistema nervoso simpático (a chamada resposta de luta ou fuga), desencadeando assim activação fisiológica e mal-estar».

O resultado dessa activação, escreve Harvey (2005), é «um estado de ansiedade, um estado que é o oposto de adormecer e de continuar a dormir». Depois instala-se o ciclo: a pessoa monitoriza o sono, olha para o relógio, calcula as horas que faltam. Harvey nota que essa monitorização «é provável que forneça mais motivo para preocupação», e chama-lhe um ciclo vicioso.

Por isso é que dizer «não penses nisso» à uma da manhã não funciona: no modelo de Harvey, a preocupação nocturna e a insónia mantêm-se uma à outra. Quando o problema já é sobretudo de sono, trata-se pelo lado do sono: a insónia [blocked] tem intervenções específicas.

A resposta honesta é que a ruminação não é uma doença que se cura: é um hábito de resposta, e um ensaio aleatorizado publicado no British Journal of Psychiatry em 2011 mostra que esse hábito se altera quando é tratado como alvo.

O dado vem de um ensaio aleatorizado de fase II conduzido por Edward Watkins e colegas, publicado no British Journal of Psychiatry em 2011. Quarenta e dois participantes com depressão residual resistente à medicação foram distribuídos por dois grupos: tratamento habitual, ou tratamento habitual mais até doze sessões de terapia cognitivo-comportamental focada na ruminação. O primeiro grupo atingiu 21% de remissão e o segundo 62%, com os efeitos mediados por alterações na própria ruminação.

Duas ressalvas ao ensaio de Watkins e colegas, publicado no British Journal of Psychiatry em 2011. É um ensaio pequeno, com 42 pessoas, e de fase II, ou seja exploratório. E foi feito em depressão residual, não na população geral. O que mostra com solidez não é uma taxa de sucesso: é que se pode tratar a ruminação directamente, como alvo, em vez de tratar o conteúdo de cada pensamento.

O que o Serviço Nacional de Saúde britânico sugere não é afastar o pensamento: é dar-lhe uma hora e um sítio.

Na página Tackling your worries, o Serviço Nacional de Saúde britânico enumera várias estratégias; três chegam para começar. Escrever: «às vezes, tirar as coisas da cabeça e pô-las no papel ou numa aplicação de notas no telemóvel pode ajudar a clarear a mente». Marcar hora: «defina um tempo de preocupação, um período curto, digamos 10 ou 15 minutos, todos os dias ou quase, antes de deitar, para escrever as coisas e tentar encontrar soluções». E separar o que se pode resolver do que não se pode, aceitando o segundo tipo.

O tempo de preocupação não serve para reprimir: dá ao assunto um lugar marcado, o que retira à ruminação o argumento de que é agora ou nunca. São estratégias de auto-ajuda, para o padrão do dia-a-dia. Quando o padrão dura meses e já custa sono, trabalho ou relações, a auto-ajuda deixa de chegar.

Não há em Portugal nenhum estudo que meça a prevalência da ruminação enquanto tal. O que existe é a medida das perturbações em que a ruminação é um mecanismo central, e vem do Estudo Epidemiológico Nacional de Saúde Mental, coordenado por José Miguel Caldas de Almeida e Miguel Xavier na Universidade Nova de Lisboa, com trabalho de campo entre Outubro de 2008 e Novembro de 2009 e 3.849 entrevistas.

As perturbações de ansiedade são o grupo diagnóstico mais frequente dos quatro que o estudo mede: 16,5% dos adultos nos doze meses anteriores, contra 7,9% das do humor, 3,5% das de controlo dos impulsos e 1,6% das ligadas ao uso de substâncias (Caldas de Almeida e Xavier, 2013).

O Estudo Epidemiológico Nacional escreve que «Portugal tem, em conjunto com a Irlanda do Norte, a mais elevada prevalência de doenças psiquiátricas na Europa» (Caldas de Almeida e Xavier, 2013). São dados de 2008 e 2009: o retrato disponível, não o de hoje.

Ruminação, preocupação e pensamento obsessivo distinguem-se pela direcção no tempo, pelo tema e pelo que vem a seguir.

As colunas da ruminação e da preocupação seguem Nolen-Hoeksema, Wisco e Lyubomirsky (2008); a do pensamento obsessivo segue as definições do Serviço Nacional de Saúde britânico.

O sinal. Três critérios, e basta um. Se os pensamentos repetitivos aparecem quase todos os dias há mais de dois meses. Se já lhe tiram horas de sono várias noites por semana. Se já está a evitar conversas, decisões ou pessoas para não voltar ao assunto. Nenhum é um diagnóstico: são o ponto a partir do qual vale a pena uma avaliação.

O que a psicoterapia trabalha aqui. Não é discutir o conteúdo de cada pensamento. O trabalho é sobre o hábito: identificar o que dispara a ruminação, distinguir as vezes em que pensar no assunto leva a alguma coisa das vezes em que só dá voltas, e treinar outra forma de responder ao mesmo mal-estar.

O que esperar na Clínica da Mente. A primeira consulta é de avaliação: há quanto tempo o padrão dura, em que alturas aparece, o que já tentou, e o impacto no sono, no trabalho e nas relações. No fim fica definido o plano de acompanhamento e a duração prevista. Atendemos em Lisboa, Porto, Braga e Coimbra, e online.

O passo mais pequeno. Antes de marcar seja o que for, pode fazer o teste de rastreio [blocked]. São alguns minutos, é gratuito, e dá-lhe uma leitura do seu caso para levar consigo.